2015-07-27

Las concesiones de obra pública en sanidad (PFI): entre decepcionantes e inevitables.


por Fernando I. Sánchez y José Mª Abellán, Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES), Universidad de Murcia

Quinto post en la serie sobre gestión pública o privada de servicios sanitarios (enlace al primero, segundo, tercero y cuarto post y también al excelente post relacionado de Samuel y Gerard). En el mismo Fernando y José María nos guían por el intrigante mundo de la concesión de obra pública o Private Finance Initiative (PFI).
En entradas anteriores de esta serie (aquí, aquí, aquí y aquí), se ha señalado la indeseable supremacía de los argumentos ideológicos en el debate gestión pública vs. privada en sanidad, y la preocupante escasez de conocimiento científico-técnico y evidencia empírica en lo referido a determinadas formas de colaboraciones público-privadas (CPP). En este post nos centraremos en una de las modalidades de CPP en el ámbito hospitalario, la concesión de obra pública o Private Finance Initiative (PFI), cuyo uso se ha generalizado en el Sistema Nacional de Salud (SNS) en los últimos años (aquí una exposición detallada de las nuevas formas de gestión en sanidad; aquíun completo análisis desde la óptica del Derecho administrativo).


Razón de ser de los modelos de concesión de obra pública (PFI)

El modelo PFI, así como el de concesión para la gestión integral (“modelo Alzira”), es un esquema de cooperación, regulado por contrato, entre una institución pública y una entidad privada, en el que existe una gestión común de los recursos y cierto grado de distribución entre las partes de los riesgos vinculados al proyecto. Comparten ambos modelos los argumentos teóricos que apoyan su implantación, a saber: la potencial mejora del rendimiento de los recursos públicos derivada del aprovechamiento de la experiencia del sector privado en el desarrollo y gestión de infraestructuras y servicios; la transmisión de riesgos de construcción y disponibilidad al sector privado; y la mayor rapidez en el proceso de dotación de nuevas infraestructuras hospitalarias.

La diferencia entre el modelo de concesión de obra pública y el de concesión para la gestión integral del servicio radica en que el primero se concreta en la construcción de una infraestructura sanitaria por parte del ente concesionario a cambio de la gestión de los servicios no asistenciales (como limpieza, lavandería, catering o, incluso, recepción e información, centralita telefónica, etc.); por el contrario, en el segundo caso, la entidad privada asume, además, la prestación de los servicios de asistencia sanitaria a la población adscrita al área de influencia del establecimiento sanitario.

Las concesiones de obra pública en el SNS español.

Aunque el modelo PFI admite diferentes formatos (aquí), en España se ha optado mayoritariamente por la modalidad DBFO (diseño, construcción, financiación y operativo), en virtud de la cual, la entidad privada concesionaria construye la infraestructura sanitaria y la pone a disposición del servicio público de salud, a cambio de la gestión de los servicios no clínicos.

Este modelo se ha aplicado en siete hospitales de la Comunidad de Madrid y en algunos de otras comunidades autónomas, como Castilla y León, Baleares y Cataluña. Está previsto aplicar esta fórmula a dos hospitales extremeños y a uno en Galicia. Un esquema parecido a éste, con la diferencia de que la concesionaria no es una entidad privada, sino una sociedad mercantil de naturaleza pública, es el denominado “contrato in house”, presente en la construcción y explotación de tres hospitales, uno en Asturias y dos en Murcia, por parte de sendas empresas públicas.

¿Qué sabemos acerca de los resultados de la estrategia PFI?

Se dispone de cierta evidencia empírica en relación al uso de fórmulas PFI en el Reino Unido y en Italia. Una primera conclusión es que estas formas de colaboración suponen a la postre un coste total superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público directo para construir la nueva infraestructura sanitaria, debido, principalmente, a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados y al margen de beneficio de estos. La magnitud de estos costes ha supuesto, de hecho, la aparición de problemas financieros en los trustshospitalarios británicos y se ha puesto de manifiesto la existencia de una clara relación entre la existencia de acuerdos PFI de gran magnitud y la incidencia de déficit en los trusts (aquí, aquí). Los mayores costes se asocian, en ocasiones, a una menor calidad y flexibilidad (aquí).

Otro problema importante identificado en la literatura, es el hecho de que la transferencia de riesgos al sector privado frecuentemente no tiene lugar, lo que distorsiona los incentivos del acuerdo contractual (aquí, aquí). A este respecto, ha sido habitual en el Reino Unido el recurso a la extensión de las concesiones cuando en el plazo pactado no se han obtenido beneficios, así como la renegociación de las condiciones de financiación (aquí). En el caso de España, la prensa se hizo eco, recientemente, citando fuentes de la Cámara de Cuentas de la Comunidad de Madrid, del “rescate” (i.e. restablecimiento del equilibrio económico-financiero de las concesiones) de los hospitales modelo PFI que tuvo lugar en 2010 por parte del Gobierno Regional (aquí).

En Italia, donde la estrategia PFI ha adquirido una cierta pujanza, los resultados tampoco son demasiado alentadores. Se ha encontrado evidencia (aquí) de que las tasas de retorno de la inversión asociadas a estas fórmulas son significativamente superiores a las que cabría hallar en un mercado competitivo que funcionase de modo apropiado, lo que suscita a su vez la cuestión de cuáles son los efectos distributivos de esta fórmula de gestión (aquí).

¿Por qué, entonces, se recurre a la estrategia PFI para la construcción de nuevas infraestructuras hospitalarias? Una posible razón sería que este tipo de fórmula deja la nueva inversión al margen del cómputo del déficit y la deuda pública a efectos del Sistema Europeo de Cuentas, de manera que es posible construir una infraestructura sanitaria sin que ello tenga impacto en los objetivos de estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera comprometidos con la Unión Europea: la “huida hacia adelante” de la que hablaba Beatriz González en su entrada (aquí). En el momento actual, la fuerte restricción de acceso al crédito a la que se enfrentan las Comunidades Autónomas ha convertido la concesión de obra pública, para muchos gestores sanitarios, en la "única" opción para acometer nuevos proyectos de infraestructuras sanitarias (así lo reconocía públicamente la gerente del SERGAS, en relación con el nuevo hospital de Vigo, en un recienteforo sobre sostenibilidad del sistema sanitario).

Conclusión

La evidencia disponible acerca de las fórmulas de concesión de obra pública (PFI) a escala internacional sugiere que estas fórmulas pueden dar lugar a problemas financieros motivados por unos mayores costes de financiación (Reino Unido), así como a disfunciones asociadas a restricciones en la competencia en el mercado y subsiguientes efectos sobre la equidad (Italia). La escasa información que para el caso español trasciende a los medios de comunicación no es más alentadora, por lo que no parece que se justifique el recurso a esta modalidad de concesión más que con el fin de sacar fuera del cómputo del déficit público los costes ocasionados por las nuevas infraestructuras sanitarias (o, en la coyuntura actual, por la voluntad de construir centros hospitalarios cuya financiación no puede abordarse a través de una vía prácticamente vedada como es la del endeudamiento público).

6 comentarios:

  1. Y con estas conclusiones y con estas evidencias¿ Como tienen valor todavía muchos gestores para hacer estas proposiciones de concesiones de obra pública(PFI)?
    “Conclusión

    La evidencia disponible acerca de las fórmulas de concesión de obra pública (PFI) a escala internacional sugiere que estas fórmulas pueden dar lugar a problemas financieros motivados por unos mayores costes de financiación (Reino Unido), así como a disfunciones asociadas a restricciones en la competencia en el mercado y subsiguientes efectos sobre la equidad (Italia). La escasa información que para el caso español trasciende a los medios de comunicación no es más alentadora, por lo que no parece que se justifique el recurso a esta modalidad de concesión más que con el fin de sacar fuera del cómputo del déficit público los costes ocasionados por las nuevas infraestructuras sanitarias (o, en la coyuntura actual, por la voluntad de construir centros hospitalarios cuya financiación no puede abordarse a través de una vía prácticamente vedada como es la del endeudamiento público”.
    Y los gestores privados españoles de la cosa pública seguirán ocultando los datos, para que la realidad no les destroce una vez mas un buen titular en un medio de comunicación afín .

    ResponderEliminar
  2. En el artículo
    http://nadaesgratis.es/sergi-jimenez/gestion-publica-o-privada-de-servicios-sanitarios-i-elementos-para-un-debate-informado.
    Tras presentar una relación exaustiva de los distintos Modelos de Gestión y Fórmas Organizativas con que se ha experimentado en las dos últimas décadas, el autor del artículo recapitula y dice:
    “Llegados a este punto, el lector avezado se preguntará qué modelo ha demostrado ser más ventajoso y en base a qué variables presupuestarias y de calidad asistencial (el balance coste-efectividad) se ha evaluado la bondad de los modelos o, cuando menos, cuáles son las fortalezas y la debilidades detectadas en cada uno de ellos. La respuesta, como el lector tristemente imagina, es que NO SE HAN EVALUADO. Dos décadas de experimentos en gestión directa (pública) o indirecta (privada), salvo en contados casos (aquí, aquí y aquí), no han conseguido ir más allá de cuestionadas narrativas de éxito (aquí, aquí). Resulta amargo constatar que para obtener algún conocimiento sobre la cuestión debemos recurrir a la literatura internacional (aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí, aquí). La principal conclusión de la reciente experiencia británica, bandera en experimentos de colaboración público privada, es que la gestión privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestión pública…ni al contrario. Factores tales como el entorno administrativo e institucional, la cultura de los centros, las condiciones de los contratos y la adecuada supervisión por parte del financiador de la calidad del servicio prestado son los elementos a tener en cuenta cuando se analizan estos casos”.
    Pues nuestros gestores no se enteran y siguen intentando vendernos la burra de que la Gestión Privada de la Sanidad Pública es bastante mejor y los meten en este pantanal.

    ResponderEliminar
  3. Ya la decía la nueva consejera de sanidad de la comunidad valenciana en el artículo anteriormente colgado en este blog: “La presunción de que lo privado es más eficiente es, al menos cuestionable”.
    Y añadía :
    “Haremos una auditoría de cómo están las concesiones, del nivel de cumplimiento de los contratos”, y anunciaba. “Y hemos creado una dirección general de alta inspección que las va a controlar”.

    ¿Para cuando una Dirección General de Alta Inspección en la CAV para auditar todas esas concesiones y convenios que se tienen con el campo sanitario privado?.
    Y así de una vez quedará demostrado eso que ellos dicen : la calidad de la atención sanitaria pública de gestión privada es por lo menos tan buena como la pública de gestión pública, que por lo que dice en el artículo, prácticamente en ningún sitio se ha podido demostrar, o se demostrará lo que nos dice la lógica: que con 7 euros es muy dificil que se dé una calidad de atención similar a la que se da con 10 euros.

    ResponderEliminar
  4. Como finaliza el autor el artículo anteriormente mencionado:
    “Un lema repetido hasta el absurdo en los últimos tiempos es que hay que tomar decisiones valientes. Y probablemente sea cierto. Pero no menos cierto es que ante todo deben primar las decisiones inteligentes e informadas previamente por el conocimiento científico y técnico disponible”.
    O por lo menos, es lo que esperamos de las personas que gestionan el dinero de todos

    ResponderEliminar
  5. Aún así la gente le sigue votando al PNV que es promotor y acérrimo defensor de la privatizaciòn de la Sanidad , con la inestimable ayuda del PPSOE.
    Tenemos lo que se merece la mayoria.

    ResponderEliminar
  6. Aún así la gente le sigue votando al PNV que es promotor y acérrimo defensor de la privatizaciòn de la Sanidad , con la inestimable ayuda del PPSOE.
    Tenemos lo que se merece la mayoria.

    ResponderEliminar